Santé

Hôpitaux

Personne moral de droit public soumis au contrôle administratif des Agences Régionale de Santé (ARS), les établissements publics de santé représentent en 2012 et 2013 environ de 240 milliards d’euros soit un peu plus de 11,5 % du PIB français (part stable depuis 2009)

 

Le système de gestion immobilière des structures hospitalières s’inscrivent comme un enjeu la gestion immobilière représente un enjeu considérable pour les finances publiques et l’aménagement du territoire.

 

Le secteur public hospitalier sanitaire et social regroupe les établissements publics relevant des domaines sanitaire, social et médico-social (hôpitaux, centres hospitaliers spécialisés, maisons de retraite, maisons d’accueil spécialisé…) assurant une mission de service public (62 % des lits disponibles).

 

Les biens fonciers et immobiliers du secteur social et hospitalier représentent un peu plus de 10 % de la valeur du patrimoine immobilier public, qui se chiffre sur un montant actualisé de 418 milliard d’euros, soit environ 45 milliards d’euros pour un parc de 60 millions de mètres carrés.

 

Les hôpitaux à proprement parlé regroupent les catégories d’établissement suivant :

–      Les centres hospitaliers régionaux universitaires (CHRU),

–      Les centres hospitaliers (CH), parfois à vocation régionale et/ou universitaire,

–      Les centres hospitaliers spécialisés en psychiatrie,

–      Les hôpitaux d’instruction des armées (HIA).

La situation financière dégradée des hôpitaux résulte en partie de dettes contractées pour financer leurs investissements immobiliers.

 

Sous le contrôle du Conseil Immobilier de l’Etat et dans le cadre de la modernisation du service public, les hôpitaux mettent en place de nouvelles politiques immobilières fixant des objectifs en matière de gestion des actifs et de maitrise des coûts d’occupation et d’entretien.

 

Dans le cadre de la fiabilisation de leurs bases de données, les établissements se voient contraint d’élaborer des tableaux de bord constituant des instruments de pilotage et d’évaluation de leurs politiques.

 

Depuis mai 2014, l’outil OPHELIE (Outil de pilotage du Patrimoine Hospitalier pour les Établissements de santé – Législation,- Indicateurs – Environnement), développé par a direction générale de l’offre de soins (DGOS) en collaboration avec l’agence nationale d’appui à la performance (ANAP) et l’agence technique de l’information sur l’hospitalisation (ATIH), est à la disposition des établissements et des ARS.

 

OPHELIE a été conçu dans l’objectif de permettre aux établissements de soins :

  • – d’améliorer la connaissance du nombre de m² et de l’état de leur patrimoine (fonctionnalité, accessibilité, …) et identifier les potentiels fonciers immobiliers,
  • – d’améliorer la traçabilité des immobilisations, dans une logique de contrôle interne pour la certification des comptes, en fournissant un cadre structuré et structurant pour la réalisation d’un inventaire des biens immobiliers,
  • – d’identifier les situations potentiellement à risque, tels que des bâtiments non conformes,
  • – de maitriser les coûts de possession du patrimoine,
  • – de disposer d’une référence de gestion du patrimoine et réaliser des benchmarks entre établissements de santé,
  • – de disposer d’un outil d’aide à la décision dans le cadre de la définition d’une stratégie patrimoniale (investissements, rénovation, entretien, maintenance, cession des biens) en lien notamment avec les schémas régionaux d’investissement en santé (SRIS).

Il s’avère que le principal levier financier à la portée des structures hospitalières s’oriente vers le patrimoine non affecté aux soins, comprenant :

  • – les biens du patrimoine privé, dits de la dotation non affectée (logements, terrains, vignes, etc.), concentrés sur un petit nombre d’établissements,
  • – les anciens sites hospitaliers désaffectés après le transfert des activités médicales dans des infrastructures plus modernes.

Historiquement, certaines structures hospitalières avaient développé des stratégies patrimoniales concernant des biens non affectés aux soins, avec une logique l’accumulation et de conservation passive.

 

Dans un souci d’équilibre budgétaire, ces établissements s’orientent désormais vers une logique de cession, de valorisation des biens et de gestion dynamique des actifs.

 

Les enjeux financiers s’orientent principalement sur l’analyse des règlementations d’urbanisme applicables lorsque des possibilités de récupération foncière sont identifiées, ainsi que dans l’analyse juridique des baux consentis auprès de structures annexes afin de procéder à une réévaluation des loyers.

Cliniques

Les cliniques sont des établissements hospitaliers privés à but lucratifs. Elles représentent 1 050 établissements avec une capacité d’environ 98 500 lits (soit un plus de 20 % des lots installés en Frances) et se constituent sous forme de sociétés de personnes ou de capitaux, au sein desquelles s’exerce l’activité libérale des praticiens.

 

De la même manière que les Hôpitaux publics, ses structures sont encadrées par les Agences Régionales de santé (ARS).et soumises à la règlementation de tarification à l’activité (T2A), élément central de la « nouvelle gouvernance hospitalière » inclus dans les mesures du plan Hôpital 2007.

 

Dans le prolongement des ARH (Agences Régionales d’Hospitalisation) qu’elles remplacent depuis 2010, les ARS sont des établissements publics à caractère administratif chargés de mettre en œuvre la politique hospitalière au travers d’un projet régional de santé (PRS), afin de de moderniser et rationaliser l’offre de soins, et de veiller à la bonne gestion des dépenses hospitalières et médicales.

 

Les ARH avaient elles-mêmes été créées en 1996, sous forme de groupements d’intérêt public, en vue d’unifier les compétences de l’Etat (Drass, Dass) et des organismes d’assurances maladies, par convention entre ces deux acteurs. Elles étaient chargées d’analyser et de coordonner l’activité des établissements de santé publics et privés.

 

Au-delà des aspects régaliens (tutelle financière, droit des autorisations), les ARS ont pour mission de transformer le système de santé en développant la coopération, la transversalité et les parcours de santé.

 

Au 1er mars 2015, la T2A se substitue au prix à la journée (déterminé en fonction du classement de la clinique) pour parfaire à des situations de rentes ou de sous-financement.

 

Les principes de cette réforme résident dans un financement mixte des établissements privés de soins de la manière suivante :

  • – Les missions d’intérêt général (recherche, enseignement, etc…) sont financés par des dotations allouées par les ARS,
  • – Les missions de soins sont financées en fonction des pathologies traitées sur la base de tarifs prédéterminés et codifiés suivant une nomenclature regroupant 2 300 rubriques dites des GHS (Groupes Homogènes de Séjour), regroupant 10.000 pathologies et correspondant à un forfait « tout compris » intégrant les prestations :
    • – d’accueil et d’hébergement,
    • – d’environnement technique,
    • – de produits sanguins et consommations intermédiaires (prothèses et certains médicaments).

Les honoraires de praticien et les forfaits techniques restent facturés en sus du GHS.

 

Quelques autres prestations peuvent faire l’objet de facturations supplémentaires comme les urgences, la radiothérapie et les dialyse ne donnant pas lieu à hospitalisation mais contribuant au chiffre d’affaires des établissements.

 

En matière d’évaluation immobilière, la suppression de la référence au prix à la journée, base de l’évaluation des loyers, a conduit les experts à rechercher une nouvelle approche ; la durée du séjour perdant de sa signification puisqu’elle ne mesure plus la performance des établissements, qui consiste désormais à facturer un maximum de GHS.

 

L’emploi de la méthode dite des ratios-professionnelles (ou méthodes hôtelière) était jusque-là retenue par les experts pour la valorisation des cliniques, identifiées comme des locaux monovalents par leur structure (larges dégagements et ouvertures, ascenseurs de grande dimension nécessaires à la circulation dans le cadre du transport des patients, présence de locaux spécifiques à l’activité médicale, pourvus d’équipements particuliers telles que les salles d’opération).

 

La maîtrise globale des coûts induite par la réforme T2A impactant la fixation du loyer, la valeur locative des cliniques se révèle difficilement appréhendable. Les évaluateurs se retrouvent confrontés à des difficultés dans l’usage de la méthode des ratios-professionnels en faveur de la méthode métrique.

 

Toutefois, deux approches économiques, basées sur des outils de mesure de performance des établissements alternatifs, restent à la portée des experts.

 

La première approche consiste à fixer le loyer en fonction d’un pourcentage appliqué sur l’EBITDA (excèdent bruit d’exploitation), compris entre 25 et 40 % suivants les spécialités de l’établissement, la qualité hôtelière, le bassin de vie, la concurrence…

 

A noter que cette méthode induit une association entre locataire et bailleur et peut potentiellement se confronter à des difficultés jurisprudentielles.

 

La seconde approche consiste à déterminer la quote-part du chiffre d’affaires liés à l’actif immobilier, appelé C.A.T.I. (chiffre d’affaires théorique immobilier) et comprenant les prestations utilisatrices de mètres carré, c’est-à-dire :

  • – l’ensemble des GHS diminué des fournitures médicales,
  • – les suppléments des chambres individuelles,
  • – les passages aux urgences,
  • – les frais de dialyses.

Le loyer est ainsi fixé moyennant un taux d’effort compris entre 6 à 13 % du C.A.T.I. (corrigé suivant les performances d’établissements comparables et nécessairement inférieur au C.A. globale de l’établissement) en fonction de la localisation, de la qualité des bâtiments, de l’offre hospitalière et des spécialités.

 

Cette méthode s’inscrit dans le respect de la jurisprudence de la Cour de Cassation, suivant laquelle le propriétaire ne peut être l’associé de son locataire : le propriétaire n’as pas à être intéressé sur le C.A. généré par les prestations liées à la radiologie, scanner, aux remboursements de médicament, aux locations de télévision et de téléphones, etc.

 

Cependant, l’ensemble des éléments nécessaires à la fixation du C.A.T.I. n’étant pas systématiquement mis à disposition des experts et l’approche basée sur l’EBITDA étant sujette à controverse, il convient de recouper ses méthodes à la méthode métrique.

 

Apprécier la valeur d’un établissement de soin à partir d’un prix au mètre carré nécessite de rendre les surfaces homogènes en effectuant une pondération immobilière des surfaces, consistant à retenir l’unité des surfaces en superstructures sauf exception structurelles, au tiers les premiers sous-sols et à 10 % les seconds sous-sols en nature de réserves ou de locaux techniques.

 

Quelques soit la méthode utilisée pour appréhender la valorisation d’une clinique, il convient de positionner le bien dans son marché en prenant en considération sa capacité et le degré de spécialisation de l’établissement.

 

La valeur vénale des murs sentant après l’application d’un taux de rendement généralement compris entre 6 et 7 % sur la valeur locative estimée.

 

 

Historiquement, les propriétaires des murs de cliniques étaient fortement représentés par les praticiens exerçant ou ayant exercés au sein des établissements (associés ou non, les médecins signaient des contrats pour faire fonctionner les structures).

 

L’évolution récente fait apparaître un rôle croissant des investisseurs extérieurs dans l’hospitalisation privée, notamment sous la forme de chaînes de cliniques qui rachètent des établissements existants et permettent l’apport de capitaux plus importants.

 

Au vue de l’attractivité des taux et des arguments en faveur du développement futur du marché, les investissements en immobilier de santé se sont multipliés à partir du milieu des années 2000, tant et si bien que la demande reste largement supérieur à l’offre.

 

Les paramètres pris en considération par les investisseurs, parfois tabou, intègrent notamment : le vieillissement de la population, l’accroissement du nombre de personnes âgées dépendantes, la diminution d’aidants potentiel, le caractère « triple net » des loyers couplés à des baux de longue durée, ainsi que les aides accordées dans le cadre de travaux de construction, restructuration et rénovation des bâtiments via les crédits Fmespp (fonds de modernisation des établissements de santé publics et privés).

 

Les volumes d’investissement sur le marché immobilier de la santé (cliniques et EHPAD*) a dépassé les 700 M € en 2014 (730 M €).

 

L’externalisation des murs traduit des besoins en matière de ressources de développement, de désendettement, de rationalisation de leur portefeuille d’actifs ou encore de recentrage sur leur cœur de métier.

 

 

* assurer un lien avec renvois sur la rubrique

EHPAD & Maisons de retraite

L’émergence de l’immobilier de santé comme placement de diversification est favorisé par le vieillissement de la population.

 

Le secteur des maisons de retraite connait un intérêt marqué depuis près d’une dizaine d’années auprès d’investisseurs spécialisés.

 

Le nombre de personnes âgées dépendantes avoisine le million en France (près d’un million de personnes étant considérées comme plus ou moins dépendantes), dont 700 000 personnes sont atteintes de la maladie d’Alzheimer.

 

Selon la prévision de l’agence nationale sanitaire, il est prévu un doublement des personnes âgées dépendantes entre 2005 et 2030. Ainsi, 3,5 millions de personnes âgées ayant plus de 80 ans sont recensées en France contre 8 millions attendues en 2050.

 

L’offre de maison de retraite en France est actuellement de 16 lits pour 100 personnes. Pour conserver ce ratio dans les années à venir, le parc devra se doter de 550 000 lits supplémentaires.

 

La part des structures médicalisé de type Ehpad (établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes) constitue 76% de l’ensemble du parc des établissements d’hébergement français (7 752 Ehpad accueillant 593 000 personnes dont 6 % de la population de plus de 85 ans).

 

Les restructurations et créations d’établissements devront prendre en compte les mutations du contexte économique et réglementaire (augmentations constantes des coûts, revalorisation de la masse salariale, solutions de financement…), mais également anticiper les évolutions des besoins des résidents (demandes d’accompagnements et standards de vie différents des générations précédentes).

 

Pour retrouver des marges de manœuvre financières, certains gestionnaires d’établissements optent pour l’externalisation de leur « murs ». Cette démarche, permettant d’accroitre temporairement les ressources des établissements, nécessite généralement l’intervention d’un expert qui déterminera son évaluation par l’application de la méthode des ratios professionnels.

 

Dans le cas de projet d’ouverture d’établissement, l’expert immobilier devra étudier l’aspect démographique des besoins réel du secteur concerné.

 

La valorisation d’immeubles à rénover et de terrains éligible à l’élévation de structures médicalisées devra également prend en compte les coûts de restructuration/construction spécifique du secteur médico-social (le coût de construction médian HT travaux + honoraires + VRD, s’élève à environ 102 000 € /lits et places selon une étude menée par l’ANAP).

 

Le marché est largement dominé par le secteur public qui représente 70 % des établissements. Les maisons de retraite privées (30 %) se divisant entre structures commerciales, associations ou fondations.

Résidences séniors

La résidence sénior regroupe des logements adaptés à des personnes âgées autonomes (accessibilité, confort, domotique) et organisés autour d’espaces et de services collectifs (aide à la mobilité et aux déplacements, aide à domicile, animation, sécurité, conciergerie…). L’hexagone compte aujourd’hui plus de 460 de ces établissements non médicalisés.

 

Avec l’augmentation de l’espérance de vie, la demande croissante « d’habitats seniors » dans l’avenir suscite depuis longtemps déjà l’intérêt des promoteurs.

 

C’est ainsi que nombre d’entre eux s’étaient positionnés sur le marché dans les années 1980 avec des concepts tels que les Hespérides.

 

Selon l’étude « Les résidences séniors à l’horizon 2020 » publiée par Xefi-Precepta, le nombre de résidences devrait augmenter de 34 à 41 % d’ici fin 2016. Soit entre 12 000 et 15 000 nouveaux logements pour 160 à 190 établissements supplémentaires.

 

L’atout principal de l’investissement dans l’une de ses structures réside dans l’avantage fiscal fixé à 11 % du prix d’achat pour les opérations réalisée du 1er janvier 2013 au 31 décembre 2016.

 

Il s’agit d’un marché porteur à court et moyen termes, avec une multiplication des programmes de résidences seniors et les tests d’autres expériences : des résidences proches des EHPAD, des résidences services mixant séniors et étudiants, ou encore des résidences mélangeant des séniors, des adultes handicapés et une famille d’accueil (concept des villas « Edéniales » développé par le groupe Vendôme).

 

A l’horizon 2020 le marché devrait pouvoir absorber entre 900 et 1 000 résidences en exploitation.

 

 

http://www.journaldunet.com/economie/immobilier/1151828-marche-des-residences-seniors-selon-xerfi/

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